Aproximadamente 200 millones de niñas, mujeres y hombres transgénero de todo el mundo viven con endometriosis, una enfermedad en la que un tejido similar al revestimiento del útero crece en otros lugares del cuerpo. Es una de las enfermedades ginecológicas más comunes, con síntomas que incluyen dolor en la pelvis, fatiga e infertilidad. Quienes tienen la enfermedad suelen recorrer un largo y difícil camino hasta el diagnóstico y el tratamiento eficaz.
El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD) de los NIH llevó a cabo recientemente una mesa redonda sobre los avances y las nuevas orientaciones en el estudio de la endometriosis. La discusión siguió a la proyección del documental Below the Belt 
de 2023, una película de la directora Shannon Cohn, que sigue a un grupo diverso de personas con endometriosis a medida que transitan por su diagnóstico, síntomas y opciones de tratamiento.
Entre los participantes de la mesa redonda se encuentran los siguientes:
- Diana W. Bianchi, M.D., directora del NICHD
- Janine Clayton, M.D., FARVO, directora de la Oficina de los NIH para Investigaciones sobre la Salud de la Mujer (ORWH)
- Stacey A. Missmer, Sc.D., profesora de Obstetricia, Ginecología y Biología de la Reproducción, en la Universidad del Estado de Míchigan
- Shannon Cohn, directora de Below the Belt
- Moderadora: Candace Tingen, Ph.D., jefa de la Sección de Salud y Enfermedades Ginecológicas del NICHD
Las preguntas y respuestas se han editado por razones de extensión y claridad.
Con demasiada frecuencia, se ignora a las mujeres, y especialmente las mujeres de color, cuando hablan con sus médicos sobre el dolor y los síntomas que podrían estar relacionados con la endometriosis. ¿Por qué es importante concientizar y educar al respecto, en particular para las mujeres de color que tienen esta enfermedad?
Dra. Janine Clayton: Los datos muestran que las pacientes de sexo femenino con dolor tienen menos probabilidades de que se considere que sienten dolor intenso, y su dolor se subestima en comparación con el de los pacientes de sexo masculino. Lamentablemente, la raza también es un factor que a veces da lugar a prejuicios en la forma en que los médicos evalúan a las personas que sienten dolor.
Por eso es tan importante que concienticemos para interrumpir esos prejuicios y ser conscientes de que las personas expresan su dolor de diferentes formas. Tenemos que asegurarnos de que los médicos, los enfermeros y otras personas del sistema de atención médica no solo reciban formación sobre la endometriosis, sino también sobre el dolor, porque el dolor es la señal de que algo no está bien.
Como médica, suelo decir: usted es el mejor experto del mundo en su propio cuerpo. Necesito creer lo que me dice. Necesito entender lo que me dice, y tenemos que averiguar qué podemos hacer para que se sienta mejor, independientemente de lo que sepamos o no sobre esa enfermedad.
La Casa Blanca lanzó recientemente su Iniciativa para el estudio de la salud de la mujer. ¿Cómo podría influir esta iniciativa en el estudio de la endometriosis y otras enfermedades reproductivas que afectan a las mujeres?
Dra. Clayton: La Iniciativa para el estudio de la salud de la mujer de la Casa Blanca afirma que al más alto nivel estamos reconociendo que tenemos que abordar nuestras lagunas en el conocimiento de la salud de la mujer y que tenemos que acelerar los estudios sobre las necesidades de salud únicas y específicas de las mujeres, como la endometriosis, a lo largo de toda su vida. En esta iniciativa participan muchos organismos gubernamentales.
Es una misión muy clara y muy centrada en hacer avanzar los estudios sobre la salud de las mujeres en Estados Unidos. La endometriosis se menciona específicamente en el memorando presidencial, y nos alegra ver [la inclusión de] afecciones ginecológicas como el dolor y otros importantes problemas específicos de las mujeres que merecen atención. Nos encantaría que esto atrajera a más científicos de distintas disciplinas al campo, para que aporten sus conocimientos y experiencia a la innovación de la industria.
En este memorando presidencial se hace un llamamiento a la colaboración público-privada para acelerar el progreso porque queremos asegurarnos de que los avances del estudio financiado con fondos públicos se traduzcan en beneficios prácticos para los proveedores de atención médica, de modo que sepan cómo tratar mejor a las personas para aliviar sus síntomas.
Es fundamental que nos aseguremos también de reforzar la mano de obra de las personas que estudian la salud de la mujer, de modo que podamos formar a futuros investigadores y aumentar la concientización pública. Todo el mundo tiene que entender lo importante que es y asegurarse de que se prioricen los resultados relacionados con la salud de la mujer.
¿Existe alguna relación entre el tamaño, la presencia o el estadio de la lesión de la endometriosis y el dolor? El dolor es un síntoma primario en esta enfermedad, pero ¿cómo se relaciona ese dolor con las manifestaciones de la enfermedad?
Dra. Stacey Missmer: A menudo se ignora o minimiza el dolor, pero suele ser la primera manifestación de una endometriosis que afecta a la vida. El dolor es uno de los aspectos más confusos de la endometriosis. No existe una correlación sólida entre la experiencia del dolor y el aspecto de la enfermedad, sus diversas manifestaciones, el volumen de las lesiones, dónde se encuentran y cómo cambian con el tiempo.
Uno de los aspectos críticos que ha ido evolucionando es nuestra comprensión de que lo que sienten las pacientes es muy heterogéneo. Aunque es un desafío, también es un gran regalo. Tanto desde el punto de vista clínico como científico, nos inclinamos por esas diferencias y sentimos curiosidad por la fisiología que subyace a ellas, pero también nos centramos en lo que tenemos que descubrir para dar a los médicos las herramientas que necesitan. Así, cuando se sientan por primera vez con una paciente, saben mejor qué características de cada paciente deben definir y comprender. Eso ayudará a elegir con precisión las mejores vías de diagnóstico y tratamiento, lo que nos conducirá a un mayor éxito con los tratamientos actuales y a muchas posibilidades de tratamientos novedosos.
¿Existe alguna relación entre la endometriosis y los trastornos autoinmunitarios?
Dra. Missmer: Sabemos que existe una relación entre la endometriosis y las enfermedades autoinmunitarias, y que las mujeres con endometriosis tienen aproximadamente el doble de riesgo de tener enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, el lupus y la esclerosis múltiple. Sabemos que existe una desregulación inmunitaria en las personas con endometriosis. Esto está generando la identificación de nuevas vías antinflamatorias y vías de inflamación crónica, y de relaciones de desregulación inmunitaria con la endometriosis. Es de esperar que estos conocimientos generen nuevos tratamientos, pero también una mejor comprensión de la salud menstrual, la función menstrual y la ginecología en general.
El camino hacia el diagnóstico de la endometriosis puede ser largo y tortuoso. Dado que los síntomas pueden comenzar en una etapa temprana de la vida de las mujeres, parece que es un buen momento para intervenir. ¿Cómo está explorando el NICHD vías para el diagnóstico no invasivo y nuevos tratamientos?
Dra. Diana Bianchi: El NICHD es el principal patrocinador, si no el único, del estudio sobre la endometriosis en los NIH. Nuestro objetivo es reducir ese plazo de 7 a 10 años que se tarda en diagnosticar la endometriosis, y lo estamos haciendo de varias maneras. Lo ideal sería hacer el diagnóstico de forma no invasiva mediante el hallazgo de algún tipo de biomarcador en la sangre, por ejemplo, ácido ribonucleico mensajero (ARNm) o una proteína expresada por las células de las lesiones de la endometriosis. También estamos aprovechando el efluente menstrual, que es una oportunidad muy desatendida. A través de nuestro programa de Investigación e Innovación para Pequeñas Empresas (SBIR) , estamos financiando el estudio de NextGen Jane para encontrar diversos marcadores en los efluentes menstruales que pueden recogerse fácilmente, de forma no invasiva y en la intimidad del hogar.
A través del programa SBIR, también estamos financiando el desarrollo de terapias no hormonales. La idea es que estas terapias eliminen las células de la endometriosis en su origen e impidan su crecimiento. También estamos logrando progreso en tratamientos nuevos y mejorados, tanto en modelos de ratón como en seres humanos. Hemos aprovechado una técnica que se usa en tumores, en la que se utilizan campos hipermagnéticos para matar las células. A las células de la endometriosis se les pueden administrar nanopartículas magnéticas, y los investigadores científicos pueden entonces utilizar este campo hipermagnético para destruir esas células. Funciona bien en los ratones, reduce las lesiones y también permite el embarazo posterior en las ratas.
Anteriormente financiamos el desarrollo de un compuesto que reduce significativamente el dolor llamado elagolix (Orlissa®) , que es esencialmente un bloqueador de hormonas. Es uno de los únicos tratamientos aprobados por la FDA para el dolor de la endometriosis. Otro estudio financiado recientemente ha analizado la oleuropeína, un compuesto procedente de las aceitunas que tiene el potencial para tratar las células de la endometriosis.
¿Podría contarnos sobre la nueva Oficina de Investigación de Enfermedades Autoinmunitarias (OADR) dentro de la ORWH, de sus orígenes y de cómo encaja la endometriosis en ella?
Dra. Clayton: Aproximadamente el 8 % de las personas en los Estados Unidos viven con una enfermedad autoinmunitaria, y casi el 80 % de esas personas son mujeres. Por lo tanto, el hecho de que las mujeres estén tan predominantemente afectadas por enfermedades autoinmunitarias ha vuelto este tema importante para muchos institutos y centros (IC) en los NIH. En 2022, el Congreso asignó fondos para formar la OADR dentro de la ORWH. Nuestra directora inaugural, Vicki Shanmugam, MBBS, MRCP, FACR, CCD, renombrada médica, científica y reumatóloga, nos ayudará a centrarnos en diversas enfermedades autoinmunitarias.
Dado que el año pasado pudimos financiar algunos estudios sobre la endometriosis con estos fondos, estamos considerando una amplia gama de enfermedades autoinmunitarias o enfermedades con desregulación inmunitaria como parte de las competencias de la OADR. Trabajaremos con todos los IC, al igual que con casi todo lo que hacemos, para impulsar algunos enfoques interdisciplinarios. Tenemos muchas preguntas y necesitamos investigar muchos aspectos. Al reunir muchas disciplinas mediante enfoques interactivos e interdisciplinarios, esperamos poder acelerar los avances a través de la OADR. Deseamos seguir trabajando con todos los IC, en particular con el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas.
La endometriosis puede ser un espectro muy amplio de trastornos. ¿Cómo nos está llevando el estudio de la presentación de la enfermedad en diferentes personas al diagnóstico, la intervención y los tratamientos más tempranos? ¿Qué avances estamos observando?
Dra. Missmer: Un gran mérito corresponde al NICHD, que ha financiado a mi equipo y a otros para estudiar las consecuencias y las asociaciones multisistémicas y más amplias de la endometriosis. Aprender más sobre los distintos sistemas y vías que intervienen en algunas pacientes con endometriosis alienta la curiosidad de muchas disciplinas diferentes para unir esas huellas.
Estamos avanzando en nuestro conocimiento, y ese conocimiento es fundamental para definir las diferentes presentaciones de la endometriosis en términos de los variados síntomas que presentan las pacientes. Además, ahora estamos empezando a profundizar en los patrones de la ciencia básica y la tecnología de biomarcadores. El trabajo de Naoko Sasamoto, M.D., y Kathryn Terry, Sc.D., se centra en los perfiles proteómicos , y estamos empezando a ver que las proteínas en la sangre son diferentes entre las pacientes con endometriosis que presentan dismenorrea, en comparación con las que presentan dolor cíclico o las que tienen afecciones autoinmunitarias.
Estamos observando diferencias en las mutaciones de los tejidos entre las lesiones de endometriosis que son profundas y las que son superficiales. Eso significa que las vías de tratamiento podrían ser muy diferentes entre una mujer que presenta ciertas características y no otras. También podría significar que podemos identificar quiénes de las que tienen endometriosis corren el riesgo de presentar otra afección inmunitaria. Por ejemplo, ¿quiénes tienen endometriosis y corren el riesgo de presentar hipertensión y cardiopatías? Así podremos comprender mejor lo que impulsa esa relación. También contamos con intervenciones intencionadas para prevenir y mejorar la salud a largo plazo desde una etapa temprana de la vida, y no en el momento en que una persona ya tiene infertilidad o afecciones autoinmunitarias.
¿Cómo encaja la endometriosis en el Plan estratégico del NICHD y cómo apoya el NICHD el estudio en este campo?
Dra. Bianchi: Nuestro instituto se fundó como un instituto basado en el curso de la vida, no en la enfermedad. Cuando creamos nuestro plan estratégico en 2020, hablamos mucho de la importancia de centrarnos en afecciones que presentaban grandes lagunas de conocimiento y necesitaban más estudio. Decidimos que la endometriosis fuera uno de los 10 objetivos a los que aspirábamos en el plan estratégico.
El objetivo era mejorar el diagnóstico, la gestión y el tratamiento de la endometriosis, que afecta a una de cada diez personas que nacen mujeres. Cuando actualicemos nuestro próximo plan estratégico, espero que esta mayor atención al estudio sobre la salud de la mujer se ajuste a algunas de las necesidades de la endometriosis, pero también a otras enfermedades dolorosas asociadas a la salud ginecológica.
Existen motivos para ser optimistas. Entre 2020 y 2022, la cantidad de proyectos de endometriosis que financiamos ha pasado de 32 a 52, y la cantidad de financiación total para la endometriosis en los NIH ha pasado de $13 millones a $27 millones. Lo que hemos visto en otras áreas es que cuando hay una inyección de fondos, esta trae nuevos investigadores científicos de otras disciplinas, lo que tiene un gran impacto en el campo.
REFERENCIA:
Sasamoto N et al., Plasma proteomic profiles of pain subtypes in adolescents and young adults with endometriosis. Human Reproduction. DOI: 10.1093/humrep/dead099 (2023)
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